Sous Obamacare, les pilules contraceptives sont gratuites. Pourquoi n’y a-t-il pas de vasectomies ?

Début mai, après le projet d’avis de la Cour suprême pour annuler Roe contre Wade fuite, les recherches Google sur les vasectomies ont augmenté – puis ont de nouveau augmenté fin juin lorsque la décision finale a été rendue le 24 juin.

Bobby Najari, urologue et professeur adjoint à NYU Langone Health, affirme qu’une partie de ce pic s’est traduite par une légère augmentation des consultations de vasectomie. “Il est venu dans une consultation sur la vasectomie juste aujourd’hui avec un patient disant que [the Supreme Court decision] vient de souligner le fardeau qui pèse sur les femmes en matière de santé reproductive.

Malgré l’intérêt soudain suscité par le terme, il est probable qu’il ne conduira pas à une vague de vasectomies. Selon les données du CDC de 2019, les femmes subissent une ligature des trompes, la méthode de stérilisation féminine familièrement connue sous le nom de ligature des trompes, à plus de trois fois le taux auquel les hommes subissent une vasectomie, ce qui implique une intervention chirurgicale mineure pour empêcher les spermatozoïdes de sortir des testicules.

L’écart de stérilisation persiste face aux faits médicaux clairs selon lesquels les vasectomies sont légèrement plus sûres, moins invasives et quatre fois plus rentables que la ligature des trompes. (Les vasectomies sont également le contraceptif le plus rentable au fil du temps.)

Tim Ryan Williams/Vox

Une grande partie de l’écart de stérilisation peut s’expliquer par le simple fait que le fardeau de la prévention de la grossesse aux États-Unis – comme le fardeau de la gestion de l’accouchement et de la reproduction plus généralement – incombe de manière disproportionnée aux personnes susceptibles de tomber enceintes.

Un exemple : Mara Gandal-Powers du National Women’s Law Center note qu’avant la naissance, de nombreux prestataires de soins de santé demandent à l’avance si l’enfant sera le dernier de la personne et, dans l’affirmative, s’ils aimeraient avoir leurs trompes liées. « Je pense que cela contribue en partie à [the gap] … mais je pense aussi qu’il y a une raison pour laquelle les prestataires demandent cela et ne demandent pas si vous ou votre partenaire voulez avoir une stérilisation après ce dernier enfant ? »

Il n’y a pas de moyen facile de transférer au moins une partie du fardeau de la contraception sur les hommes. Il y aura des moments, comme le renversement de Roe contre Wade, qui incitent à l’introspection et, pour certains, à l’action. Et les technologies à venir, comme les pilules contraceptives masculines et les injections, pourraient fournir des options de contraception plus flexibles pour les hommes.

Mais le simple fait de rendre les vasectomies plus accessibles et moins coûteuses pourrait bientôt déplacer une partie du fardeau, au moment où cela est le plus nécessaire : le renversement de Roe contre Wade restreindra sévèrement ou éliminera pratiquement l’accès à l’avortement dans plus de 20 États, ce qui affectera de manière disproportionnée les personnes à faible revenu et les personnes de couleur.

Alors que les républicains se préparent à restreindre davantage l’accès à l’avortement et potentiellement à la contraception, et que les options des démocrates pour riposter à des mesures limitées et modestes comme l’augmentation de l’accès aux soins de vasectomie pourraient être une voie de changement auparavant sous-utilisée et servir à uniformiser une partie du terrain de jeu de la naissance contrôler.

Rendre le snip accessible

La loi sur les soins abordables, ou Obamacare, exige que les assureurs couvrent entièrement 18 formes de contraception pour les femmes, y compris la stérilisation. Cela signifie que si vous souhaitez obtenir un anneau de cuivre pour stérilet ou prendre la pilule, vous ne devriez pas avoir à payer un seul centime, bien qu’il existe des exceptions notables. Certains plans de santé ont des restrictions onéreuses et les employeurs qui s’opposent à la contraception pour des motifs religieux sont exemptés du mandat de contraception d’Obamacare en raison de la décision de la Cour suprême de 2014 dans Burwell contre Hobby Lobby.

Si vous souhaitez subir une vasectomie, vous devrez probablement en payer au moins une partie de votre poche. Obamacare n’exige pas que les assureurs couvrent entièrement la procédure et les régimes d’assurance maladie varient en fonction du montant de la procédure qu’ils paieront. De plus, des millions d’Américains n’ont toujours aucune assurance maladie.

Le Congrès pourrait aider à combler le fossé de la stérilisation. La loi sur les soins abordables obligeait les assureurs à couvrir quelques catégories de services préventifs sans partage des coûts, y compris les soins de santé pour les femmes ; Le Congrès pourrait adopter une loi exigeant que l’ACA couvre la contraception pour tous les sexes, ou élargir les exigences de la loi pour inclure des services préventifs pour les hommes. Mais Liz McCaman Taylor du National Health Law Program affirme qu’une approche réglementaire est plus logique, car des panels – composés de médecins et d’experts de la santé et principalement mandatés par le ministère de la Santé et des Services sociaux – déterminent déjà activement les services préventifs couverts par Obamacare.

L’un de ces groupes est la Women’s Preventive Services Initiative. Alors que certains groupes de défense et de recherche sur la santé reproductive, dont celui de Taylor, ont demandé au groupe d’experts d’ajouter la vasectomie à son ensemble de recommandations, la procédure n’a pas été retenue dans sa dernière mise à jour, qui a été finalisée fin 2021.

Le raisonnement est que même si les femmes bénéficient d’une vasectomie pour leurs partenaires, les vasectomies ne sont pas pratiquées ou utilisées par les femmes, elles ne sont donc pas actuellement considérées comme un service préventif pour les femmes. Mais cela ne signifie pas que les experts du panel ne pouvaient pas changer d’avis ; la couverture des préservatifs a été incluse dans la mise à jour fin 2021 du panel.

Un autre panel qui recommande des services préventifs dans le cadre d’Obamacare – le groupe de travail américain sur les services préventifs, qui recommande un large éventail de services préventifs pour les personnes de tous sexes – pourrait également faire le travail.

Mais un obstacle à l’expansion de la couverture est le manque de recherche sur les vasectomies, a déclaré Taylor. “Je pense que la plupart, sinon la totalité, de la recherche sur la contraception est dominée par les méthodes féminines, ce qui ne laisse pas grand-chose aux défenseurs de la cause. [panels] avec. La peur est que si vous n’allez pas au [panel] avec de solides recherches, ils vont sortir avec un D [not recommended] ou Je [inconclusive] évaluation.”

Certains progrès ont été réalisés au niveau des États pour élargir l’accès à la vasectomie. Une vingtaine d’États couvrent une partie du coût des soins de vasectomie dans leurs plans d’expansion de Medicaid, et sept États ont adopté des lois qui exigent que leurs plans de soins de santé réglementés par l’État couvrent entièrement les soins contraceptifs pour les personnes de tous les sexes, ce qui comprend les soins de vasectomie.

Mais en 2018, l’IRS a publié de nouvelles directives qui ont entravé ces États, affirmant que permettre aux personnes bénéficiant de plans de santé à franchise élevée (HDHP) – en 2017, c’était plus de 40% des Américains assurés – de recevoir des soins de vasectomie sans frais avant de rencontrer leur déductible signifierait qu’ils ne sont plus HDHPs. Les titulaires de ces régimes ne seraient plus admissibles aux comptes d’épargne-santé libres d’impôt.

Les sept États ont dû soit suspendre la composante vasectomie de leurs lois, soit les modifier pour se conformer aux directives de l’IRS. Le National Health Law Program veut voir l’IRS changer ses directives, mais ce n’est pas une priorité absolue étant donné les menaces les plus pressantes à l’accès à la contraception et aux droits reproductifs résultant du renversement de Chevreuil.

Changer les rôles dans la planification familiale

Plus que le fourré de réglementations ou l’obstination des compagnies d’assurance, cependant, les experts en droits reproductifs affirment que le plus grand obstacle à la réduction de l’écart de stérilisation est que la culture américaine impose aux femmes d’être responsables du contrôle des naissances. Et l’un des symptômes de cela est le fait que la recherche et le développement pour élargir les options pour les hommes, comme une pilule ou une injection, ont été anémiques.

“C’est vraiment dommage, et surtout en ce moment où nous commençons à voir des appels pour que les hommes interviennent et généralement des gens qui peuvent imprégner d’autres personnes pour prendre leurs responsabilités”, a déclaré Gandal-Powers. “Je pense qu’il n’y a pas beaucoup de moyens pour eux d’empêcher une grossesse.”

“En tant qu’homme, on ne m’a jamais dit que les préservatifs ou la vasectomie étaient vos deux options, et les préservatifs sont nuls”, m’a dit Rob Venturo, un consultant en chaîne d’approvisionnement de 33 ans du Connecticut, devant la Cour suprême le jour même. Roe contre Wade a été renversé. (Employés correctement et régulièrement, les préservatifs sont une méthode de contraception efficace et, contrairement à la vasectomie, offrent également une protection contre les maladies sexuellement transmissibles, mais la réduction perçue du plaisir a été un obstacle tenace à leur utilisation.)

Venturo a déclaré que lui et un ex avaient discuté de sa vasectomie, mais la nature semi-permanente de la procédure – les vasectomies peuvent être inversées, bien que le succès ne soit pas assuré – ne se sentait pas bien, car il a dit qu’il y avait une chance, quoique mince , qu’il voudra peut-être avoir des enfants un jour. « Nous y avons pensé, mais les vasectomies sont plus permanentes, n’est-ce pas ? Un DIU est quelque chose de temporaire, c’est pourquoi nous avons choisi cette voie.

Des efforts sont déployés depuis des décennies pour créer des pilules contraceptives masculines, et plus récemment, une injection, mais aucune n’est arrivée sur le marché. Adam Sonfield, un consultant en politique de santé dont le rapport de 2015 sur l’accès à la vasectomie a inspiré cet article, a déclaré qu’il y a une “blague courante selon laquelle la pilule contraceptive masculine est toujours dans cinq ans, quelle que soit l’année [it is].”

Une pilule contraceptive masculine efficace et disponible dans le commerce ferait probablement plus pour déplacer le fardeau du contrôle des naissances que n’importe quoi d’autre. Mais jusqu’à ce qu’elle soit disponible, une vasectomie aura généralement plus de sens que la ligature des trompes pour les couples et les personnes qui savent qu’elles ne veulent plus d’enfants, ou pas d’enfants., car ils sont plus sûrs et moins invasifs que la ligature des trompes.

Les campagnes publicitaires pourraient également déplacer l’aiguille. Dans les années 1990, une campagne publicitaire télévisée et radiophonique faisant la promotion des vasectomies dans trois grandes villes brésiliennes a temporairement augmenté les taux de vasectomie entre 59 et 108 %.

Le Dr Najari, urologue à New York, a déclaré avoir vu les débuts potentiels d’un changement de culture ces dernières années chez les patients qui viennent pour des consultations de vasectomie. “Je me souviens du sentiment qu’il y a des années était plus” Je suis ici parce que ma femme m’a dit d’être ici “- essentiellement, elle en a eu marre d’être sous contraception ou pour des raisons médicales, elle ne peut pas être sous contraception”, a déclaré Najari.

De nos jours, de plus en plus d’hommes lui disent qu’ils subissent une vasectomie parce qu’ils ne veulent pas que leurs partenaires aient à faire face aux effets secondaires de certaines formes de contraception, ou parce que leur partenaire a dû faire face à l’accouchement et que cela devrait maintenant être sur eux contribuer à la planification familiale.

“Je pense qu’une partie de cela est le changement lent mais perceptible en termes d’attentes autour de la planification familiale et aussi juste les attentes de ce que les hommes et les femmes contribuent à une famille”, a déclaré Najari. Les institutions américaines limitant de plus en plus l’accès à l’avortement et à la contraception, ces attentes ne feront que – et à juste titre – croître.